In der industrialisierten Welt, in der wir heute leben, passieren sehr viele Unfälle, teils durch stark aufkommenden Verkehr, teilweise durch die mechanisierte Arbeitswelt. Durch einen Unfall können natürlich sowohl Verletzungen der Knochen, Wirbelkörper oder Wirbelteile entstehen, es kann aber auch zu einem Bänderriss, Bänderüberdehnung mit entsprechenden Folgeerscheinungen kommen.
Die wohl bekannteste und auch umstrittenste Verletzung ist die des Schleudertraumas, der Mediziner sagt dazu HWS-Distorsion. Der Begriff “Schleudertrauma” ist die nicht gerade gut gelungene Übersetzung des englischen “whiplash injury”. Eigentlich müsste es “Peitschenhiebunfall” heissen. Eigentlich heisst das, dass damit kein Kopfaufprall verbunden ist. Aber durch die beispielsweise modernen Autotechnik (Kopfstützen) findet meist ein Kopfaufprall statt. Die Aufprallkräfte müssen nicht unbedingt äussere Verletzungen am Kopf hinterlassen, es führt vielmehr zu geschlos- senen Hirnverletzungen. Bei tödlichen Fällen, was selten vorkommt, findet man bei der Obduktion grössere Kopfschwartenblu- tungen obwohl von aussen keinerlei Verletzungen zu sehen sind. Ein Schleudertrauma durch einen Heckaufprallunfall mit geschlossener Hirnverletzung ist dann kein reines Schleudertrauma. Aber auch bei einem reinen Schleudertrauma ohne Kopfanprall kann es zu zerebralen Verletzungen kommen. Das konnte Ommaya et al. 1968 in einem Affenexperiment nachweisen.
Ein Schleudertrauma ist also eine “HWS-Distorsion mit oder ohne zerebraler Beteiligung”.
Laut der Quebec Task Force on Whiplash-Assosiciated Disorders (Spitzer et al. 1995) sind für ein Schleudertrauma periphere Beschwerden, wie Nackenschmerzen und Nackensteifigkeit, sowie zerebrale Beschwerden, wie Kopfschmerzen, Schwindelgefühl, Gehörstörungen, Ohrgeräuschen (Tinnitus), Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Schluckstörungen und temporomandibulären Dysfunktionen (Funktionsstörungen im Unterkieferbereich beim Übergang zur Schläfe) symptomatisch. Auch Flimmersehen oder Verschwommensehen treten häufig auf. Diese Symptome treten mit einer charakteristischen Latenzzeit (Verzö- gerung) von 0 bis 72 Stunden auf. Die genannten zerebralen Symptome sind massgeblich, um eine Erkrankung zu chronifizieren. Leider lösen eben diese Symptome bei der Beurteilung des Zusammenhangs mit dem Unfall (Kausalität) heftigste Kontroversen unter Medizinern aus.
Ein Schleudertrauma kann fast überall entstehen: Bei Unfällen im Verkehr, beim Sport oder bei der Arbeit. Ja es kann sogar beim Skifahren oder im Flugzeug entstehen, wobei man natürlich sagen muss, dass Autounfälle die mit Abstand häufigste Ursache eines Schleudertraumas sind.
Entscheidend für das Auftreten eines Schleudertaumas ist nicht der Ort sondern der Unfallmechanismus, das heisst, der Körper muss eine Peitschenhiebbewegung ausführen. Wie genau eine solche Peitschenhieb- bewegung bei einem Auffahrunfall abläuft, finden Sie im Unterkapitel.
Der übliche diagnostische Weg bei einem HWS-Schleudertrauma ist im nebenstehenden Schaubild zu sehen und in der einschlägigen Fachliteratur nachzulesen.
Es gibt allerdings Untersuchungen, die im Allgemeinen in der Notaufnahmen der Krankenhäuser weniger bekannt sind :
Zum einen fehlt meist die Feststellung des Zustands des Gehirns, obwohl ein Auftreten der oben beschriebenen Symptome auf eine Schädigung hindeuten. Zum anderen fehlt die Untersuchung des Kopf-Hals-Übergangs.
Und auch das nächste Problem tritt hier zu Tage : Die eventuellen Verletzungen von Gehirn, Kopf-Hals-Übergang und auch des Kieferbereiches (siehe oben) fordert eine interdisziplinäre Behandlung. An der Erstellung der Diagnose und der entsprechenden Behandlung müssten also je nach Schwere des Falls Fachärzte der Orthoopädie, der Neurologie, der HNO-Kunde, der Kieferchirurgie und der Neurochirurgie zusammenarbeiten. Meist wird ein Schleudertrauma nur aus der Sicht eines Orthopäden behandelt. Das mag bei leichten Fällen des Schleudertraumas ausreichen. Klingen aber die Beschwerden des Patienten nicht ab, so müssten sofort Untersuchungen der oben genannten Fachärzte zur Abklärung des Sachverhalts angeordnet werden. Und das bleibt meist aus, mit fatalen Folgen für den Patienten, so können unter Umständen irreparable Schäden entstehen.
Verletzung am Kopf-Hals-Übergang
Bei einem Peitschenhiebunfall kommt es zu einer Überdehnung der Halswirbelsäule. Doch nicht jeder “Peitschenhieb” erfolgt in exakter “Nickachse des Kopfes”. Prallt man z. B. mit dem Auto mehr seitlich auf ein Hindernis, oder kollidieren Autos auf einer Kreuzung, so ist es durchaus möglich, dass der Peitschenhieb etwas verschränkt zur normalen Nickachse ausgelöst wird und mit einer Art “Kopfschütteln” einhergeht. Es ist also durchaus möglich, dass auch Verschränkungen in der HWS auftreten.
Und nicht nur das: Aus der Anatomie der HWS wissen wir, dass die Halswirbelsäule ein Geflecht aus Bändern und Arterien besitzt. Des weiteren gibt es eine gelenkige Verbindung (Kopfgelenk) zwischen Atlas (C1) und Axis (C2). Diese ist der beweglichste aber auch der instabilste Teil der Wirbelsäule. Der Dens ist eine Art “Stützpfeiler” und verhindert die Überbeugung des Kopfes. Alle übrigen Bewegungen, wie Kopfschütteln, Nicken, Kopfdrehen usw. werden von den Bändern und Kapseln gesichert. Bei einem Schleudertrauma erfolgte mitunter eine recht heftige und nicht bewusst steuerbare Überbeugung des Kopfes. Damit ist es möglich, dass das Kopfgelenk bestehend aus Atlas und Axis mehr “aufgeklappt” wird, als seine anatomischen Grenzen es erlauben. Genau dieses Aufklappen müssen am Axis die drei Bänder Ligamenta alaria rechts und links und Ligamenta cruciforme sowie am Atlas das Membrana atlantooccipitalis anterior verhindern, und können nun dabei zumindest überdehnt werden, aber auch an- oder durchreissen. Es gibt ein weiteres Band, das abnorm gedehnt werden oder reissen kann : das Ligamenta transversum. Diese Band hält den Dens davon ab, das Rückenmark zu berühren.
Eine “einfache” Überdehnung oder Verschränkung der HWS ist nach etwa sechs Wochen in der Regel ausgeheilt, eine Bänderverletzung nicht.
Und genau hier beginnt eine meiner Meinung nach unnötige und mitunter heftige Diskussion unter den Medizinern, welche allzuoft zum Nachteil des Patienten geführt wird. Dieser wird von dem einen Arzt das eine hören und vom anderen wieder eine andere Meinung. Warum ?
Die Auflösung des Rätsels liegt in der genauen Untersuchung des Hals-Kopf-Übergangs des Patienten. Die einen Mediziner meinen, dass ein Schleudertrauma eher eine leichte Verletzung ist. Wenn eine Schädigung der HWS vorläge, muss man diese auf den Röntgenbildern sehen. Ist da keine, so ist es halt nur ein Schleudertrauma. Die anderen Mediziner stehen auf den Standpunkt, dass die HWS nicht nur im mittleren Bereich verletzt werden kann, es können auch das Kopfgelenk und/oder die Bänder verletzt sein und das muss untersucht werden.
Wie kann man nun eine Verletzung am Hals-Kopf-Übergang feststellen ?
Wie Sie vielleicht schon bemerkt haben, ist die Diagnose und Therapie von Verletzungen am Kopf-Hals-Übergang mein Spezialgebiet, welches ich nun im folgenden etwas näher erklären möchte.
Patienten mit einem HWS-Schleudertrauma, das nicht mit einer knöchernen Verletzung oder Verletzung nervaler Strukturen einhergeht, haben das Problem, dass diese Patienten von Unfallchirurgen, Orthopäden etc. untersucht werden und für die Untersuchung normale Röntgenaufnahmen angefertigt wurden. Diese Aufnahmen zeigen naturgemäss keine Veränderungen der Halswirbel bzw. des betroffenen Abschnittes, da in der Regel eine statische Aufnahme durchgeführt wird. Diese Situation gilt auch für die moderne Untersuchung, wie z.B. Computertomographie oder Kernspintomographie, weil es sich dabei nicht um funktionelle Untersuchungen handelt. Bei einem stillliegenden Patienten kann natürlich kein Riss der Bänder festgestellt werden. Es ist zu vergleichen mit einem Abriss der Bänder am Kniegelenk. Sind die Kniegelenksbänder gerissen, ist der Patient nicht fähig zu laufen. Allerdings ergeben die Röntgenaufnahmen, die im Liegen durchgeführt werden, keinen krankhaften Befund. Wenn das Knie und auch das ganze Bein von einem Neurologen untersucht werden würde, weil der Patient nicht laufen kann, wären auch hier keinerlei neurologischen Veränderungen zu erkennen. Wenn man allerdings eine gehaltene Aufnahme, also eine funktionelle Aufnahme von diesem Kniegelenk macht, kann sofort eine Fehlfunktion des Kniegelenkes, also die Vergrösserung des Kniegelenkspalts in krankhafter Form festgestellt und dokumentiert werden. So kann man den Rückschluss ziehen, dass das Band am Kniegelenk oder am Sprunggelenk verletzt sein muss, sonst würde sich ja der Gelenkspalt nicht so weit aufspreizen lassen.
Ebenso kann man eine Bänderverletzung an der Halswirbelsäule nicht nachweisen, da die meisten angefertigten Röntgen- und MRT-Aufnahmen nicht funktionell durchgeführt werden.
Ich möchte Ihnen das an anonymisierten Röntgenaufnahmen demonstrieren: Sie sehen hier Röntgenaufnahmen, rechts eine Röntgenaufnahme von vorn, links eine seitlich Aufnahme, die beide mit einem C-Arm-Röntgenapparat aufgenommen wurden. Man sieht keinerlei Verletzung. Man kann sagen, dass es keine knöcherne Verletzung gibt. Trotzdem hatte der Patient alle oben schon genannten Beschwerden:
Kopfschmerzen, Nachlass des Gedächtnisses, teilweise Lähmungserscheinungen, Kribbeln in den Armen oder Beinen, häufig Schwindelgefühle, Ohrengeräusche, Störungen und Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke, Ohren und Augen. Wir fertigen nun mit einem C-Arm-Röntgenarm eine funktionelle Aufnahme von vorn durch den geöffneten Mund an. Dabei neigt man den Kopf etwas nach vorn und zur Seite. Das Bild sehen Sie rechts. Es ist keine knöcherne Verletzung zu erkennen. Man sieht den Dens, das Markenzeichen des Axis, des zweiten Wirbels der HWS. Um den Dens liegt laut Anatomie der Atlas, der erste Wirbel. Im Bild darunter wurden die Umrisse der beiden Wirbel hervorgehoben. Und jetzt entdeckt man etwas Auffälliges: Zwischen Dens und Atlas gibt es einen Hohlraum, wie auf der Anatomieseit der HWS beschrieben.
Die Bänder an Axis und Atlas halten das Kopfgelenk so, dass immer ein gleichbleibend grosser Spalt zwischen Dens und Atlas besteht. Wenn man nun die betreffenden Stellen auf dem Röntgenbild genauer ansieht, fällt auf, dass die Spalten rechts und links des Dens unsymmetrisch sind ! Der linke Spalt ist breiter. Ähnlich wie beim Kniegelenk kann man nun aus dieser Aufnahme schliessen, dass hier eine Bänderverletzung links vorliegt. Aufgrund des relativ breiten Spaltes links ist zu vermuten, dass das linke seitliche Band (Lig. alaria links) gerissen ist.
Das heisst, es liegt eine sogenannte Instabilität am craniocervikalen Übergang vor, welche die oben schon genannten Beschwerden verursacht. Diese Diagnose kann man natürlich noch durch ein Funktions-MRT oder -CT erhärten.
Hier kann eine adäquate Operation zur Stabilisierung helfen. Bei Patienten mit einer Instabilität am Kopf-Hals-Übergang bestehen häufig die schon erwähnten Symptome wie Kopfschmerzen, Nachlass des Gedächtnisses, teilweise Lähmungserscheinungen, Kribbeln in den Armen oder Beinen, häufig Schwindelgefühle, Ohrengeräusche, Störungen und Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke, Ohren und Augen. Diese Symptome erhärten den Verdacht auf eine Gefügeinstabilität des Kopf-Hals-Übergangs. Um diese Symptome besser bewerten zu können, haben wir ein Formular entwickelt, in dem der Patient seine Beschwerden beschreiben kann. Damit ist es mir auch möglich Veränderungen der Symptome im Laufe der Zeit festzustellen.
In Übereinstimmung mit der Vorgeschichte und einem Schleudertrauma können die notwendigen Untersuchungen, wie beschrieben, und schliesslich die notwendige Operation durchgeführt werden.
Im Bereich der mittleren Halswirbel (vom 2. Halswirbel bis einschliesslich 1. Brustwirbel) können natürlich auch nach Unfällen zu Frakturen, aber auch – was sehr häufig vorkommt – zu Überdehnungen, Störungen oder gar Verletzung der Bandscheiben und der dazugehörigen Bänder kommen. Die Patienten klagen über ständige Schmerzen im Nacken-, Nacken-Schulter-Bereich, auch über Nacken-Hinterkopf-Schmerzen, die unter Belastung erheblich an Stärke zunehmen. Sie können auch zeitweise mit Armschmerzen oder Kribbeln einhergehen. Liegt ein HWS-Schleudertrauma mit den genannten Symptomen vor, das durch konservative Behandlung nicht besser wird, ist ein Gespräch und ein Untersuchungstermin doch ratsam, denn mit dem speziellen Untersuchungsverfahren, wobei die Halswirbel bei Bewegung untersucht werden, können solche Instabilitäten (wie z.B. auch beim Kniegelenk) erkannt und die notwendige Stabilisierungsoperation schliesslich durchgeführt werden.
Ein Schleudertrauma kann auch im Bereich der Lendenwirbelsäule ähnliche Schäden verursachen, die dann auf die gleiche Art und Weise abgeklärt und behandelt werden können.