Verfasser: Dr. med. Abbas Montazem, Neurochirurg, Kreiskrankenhaus Bühl
Zusammenfassung
In der Zeit von Anfang 1996 bis Oktober 2002 habe ich bei der Lendenwirbelsäulenoperation von dorsal nach Entfernung der Bandscheiben über doppelseitige interlaminäre Fensterungen Titanspacer als Abstandhalter eingesetzt. In dem genannten Zeitraum habe ich für 332 Patienten insgesamt 794 Titanspacer verschiedener Größen angewandt. Postoperative Ergebnisse waren so zufriedenstellend, dass ich diese Art operativer Behandlung als erste Wahl anbiete und fortsetze.
Kurze Vorgeschichte
Am Anfang waren Neurologen, die aufgrund neurologischer Kenntnisse ein Wurzelkompressionssyndrom im lumbalen Bereich feststellten und sich schließlich zu einer operativen Dekompression entschlossen. Später haben die Neurochirurgen die Bandscheibenoperation hauptamtlich in ihren Abteilungen durchgeführt. Es wurden Bandscheibensequester, die geplatzt und auf die Nervenwurzel drückten, über einen kleineren oder größeren Schnitt im Bereich der lumbalen Wirbelsäule von dorsal entfernt. Es wurden immer mehr Bandscheibenoperationen durchgeführt, teilweise mit absoluten und relativen Indikationen. Während die Patienten nach Entfernung der Bandscheibensequester von seiten der Nervenwurzelkompression befreit wurden, entstand sehr häufig eine chronische Schmerzsituation im Lendenwirbelsäulenbereich, die den regelmäßigen Gang dieser operierten Patienten zum Chirurgen notwendig machten.
Man sprach häufig vom Verdacht eines Rezidiv-Bandscheibenvorfalls und bei einer Re-Operation fand man nichts außer naturgemäß vorhandener Verwachsungen.
Ich bin der Ansicht, dass man zu unrecht geglaubt hat, dass die Verwachsungen die Ursache der postoperativen Beschwerden sind. Ähnlich wie bei der Halswirbelsäule hat man auch an statische Störungen nach Entfernung der Bandscheibe gedacht. In den letzten 10 Jahren war aus diesem Gedanken heraus die Notwendigkeit des Einsatzes eines Titanspacer geboren. Anfang der 90iger Jahre wurden die ersten industriellen Titanspacer für die Anwendung im lumbalen Bereich konzipiert und auf den Markt gebracht.
Die Form dieser Spacer änderte sich gemäß der Entwicklung sehr rasch. Ich initiierte die Form eines Titanspacers in Form eines Konus mit tiefen Gewindegängen.
Das Hineinschrauben eines solchen Titan- spacers über ein interlaminäres Fenster war dann sehr leicht. Durch das Vorwärts- schrauben dieses Schraubspacers war gleichzeitig eine Distraktion des Zwischenwirbel- raumes möglich. Auf diese Weise war es möglich, das Postdiskektomiesyndrom sehr effektvoll zu behandeln, außerdem war es primär bei Band- scheibenvorfällen, die mit Instabilität verbunden waren, von vornherein möglich mit Spacern zu versorgen, um ein Postdiskektomiesyndrom zu vermeiden. Eine Erweiterung der Indikation war gegeben bei Fällen, bei denen eine primäre Instabilität mono- oder bisegmental gegeben.
Patientengut und Auswahl und Zahl der Patienten
In der Zeit von 1996 bis Oktober 2002 habe ich 332 Patienten mit Titanspacern versorgt. Diese Zahl bezieht sich auf jene Patienten, die ich selbst operiert habe.
In der Anfangszeit wurden ausschließlich Patienten mit einem Postdiskektomiesyndrom mit Titanspacer versorgt. Die Ergebnisse waren verblüffend.
Bei dieser Gruppe Patienten war zuvor die Diagnose einer Narbenbildung und hierdurch verursachtes Schmerzsyndrom festgestellt worden. Bei allen Patienten mit einem Postdiskektomiesyndrom fand ich eine veränderte Geometrie der operierten Bandscheibe, der Zwischenwirbelraum war erniedrigt, eine Hypertrophie der kleinen Wirbelgelenke waren entstanden. Diese waren teils mit einer Instabilität, teils ohne Instabilität röntgenologisch nachweisbar. Bei dieser Gruppe Patienten konnte nach Korrektur der Geometrie, Erweiterung des Zwischenwirbelraumes auf natürliche Höhe, Einsatz von Titanspacer ein sehr gutes postoperatives Ergebnis erzielt werden.
In der Anfangsphase habe ich den Patienten nach Einsatz von Titanspacer zusätzlich mit einem monosegmentalen Fixateur interne versorgt.
Nach der Entwicklung von Titanschraubspacern war die zusätzliche Anwendung von monosegmentalem Fixateur interne nicht mehr notwendig. Die Voraussetzung war, dass die Schraubspacer in dem Zwischenwirbelraum sehr fest hineingedreht werden und weit nach ventral vorgeschraubt werden. Auf diese Weise war eine extreme primäre Festigkeit durch Distraktion der betroffenen Wirbel bei Einsatz entsprechend groß ausgewählter Schraubspacer gewährleistet. Die Operation erfolgte auch hier über interlaminäre Fensterung, wobei prinzipiell zwei Titanspacer pro Bandscheibe zur Anwendung kamen. Die Erweiterung der Indikationsstellung geschah aufgrund guter Ergebnisse, so dass Patienten mit einfachem Bandscheibenvorfall nach entsprechender Aufklärung primär mit Titanspacern versorgt wurden. Diese Gruppe Patienten zeigte ganz selten (unter 1 Prozent) ein Postdiskektomiesyndrom.
Bei vier Patienten (von 332) war es nicht zum vollständigen Einheilen des eingesetzten Knochenmaterials in den Zwischenwirbelraum gekommen, so dass eine Re-Fusion notwendig wurde.
Dies geschah bei diesen genannten vier Fällen über ventralen Zugang. Eine Art Pseudarthrose kam jedoch bei Patienten, die zusätzlich instrumentiert wurden nicht vor. Die Patienten wurden regelmäßig nachuntersucht. Dies geschah 6 Wochen nach der Entlassung sowie 6 Monate nach der Operation. Bis auf die genannten vier Patienten mit Nichteinheilen des Knochenmaterials war bei allen eine deutliche Besserung der zuvor bestehenden Beschwerden erreicht.
279 Patienten wurden jeweils mit 2 Spacern, 41 Patienten mit 4 Spacern und 12 Patienten mit 6 Spacern versorgt. Die mehrsegmentale Versorgung mit Spacer erfolgte gleichzeitig mit Einsatz von einem Fixateur interne, ebenfalls aus Titan.
Operatives Procedere
Bei dem genannten Patientengut, gleichgültig ob es sich um postoperative Rezidivbeschwerden oder primäre Instabilität oder auch bei Patienten mit einem Bandscheibenvorfall handelt, erfolgte dieselbe operative Prozedur. Über einen dorsalen Zugang wie bei einer Bandscheibenoperation erfolgt doppelseitige Abschiebung der paravertebralen Muskulatur und Darstellung des interlaminären Bereich. Es erfolgt eine interlaminäre Fensterung auf beiden Seiten. Eine weitere ossäre Erweiterung nach lateral war notwendig.
Es wurde prinzipiell alles Knochenbröselmaterial, das durch Stanzarbeit gewonnen wurde, aufgehoben, um den Zwischenwirbelraum damit aufzufüllen.
In Fällen, in denen eine Laminektomie notwendig war, stand auch genügend Knochenmaterial für den Zwischenwirbelraum zur Verfügung. In Fällen, in denen eine Laminektomie wie z. B. bei Spinalkanalstenose durchgeführt wurde, ist auf jeden Falle eine zusätzliche Instrumentation von dorsal erfolgt. Bei einfacher interlaminärer Fensterung erfolgte Ausräumung des Zwischenwirbelraumes in einer sehr gründlichen Art und Weise von bd. Seiten, wobei die Deckplatten sorgfältig abgekratzt und Knorpelgewebe entfernt wurden. Auf diese Weise entstand eine gute Voraussetzung für die Fusion des Zwischenwirbelraumes. Mit einem Wirbeldistraktor wurde der Zwischenwirbelraum zunächst auf einer Seite distrahiert und auf der Gegenseite wurde der Titanschraubspacer unter Bildwandlerkontrolle eingebracht und vorgeschraubt. Es wurde dabei darauf geachtet, dass der vordere Teil des Titanspacer mit der Vorderkante der Wirbelkörper in einer Linie stand. Nach Entfernung der Wirbeldistraktor erfolgte dann auch Anbringen des zweiten Titanspacers auf dieselbe Weise.
Ergebnisse
Bei allen operierten Patienten war eine sofortige Belastbarkeit erreicht. Die Gruppe frisch operierter Bandscheibenpatienten konnte nach der Operation sitzen, stehen aber auch laufen. Eine Einschränkung der Mobilisation wegen primär erreichter Stabilisierung war nicht mehr notwendig. Bei vier der genannten Gruppe von Patienten kam es zu einem Nichteinheilen des Knochenmaterials und Rezidivbeschwerden, weshalb die Titanspacer von ventral entfernt werden mussten. Es erfolgte eine Fusion unter Einsatz von Eigenknochen und ventraler Verschraubung. Danach wieder Besserung der Beschwerdesymptomatik.
35 Prozent der operierten Patienten konnten ihre frühere berufliche Tätigkeit aufnehmen.
28 Prozent waren bereits berentet und berichteten von Wiedereinsatz der körperlichen Tätigkeit im Garten und Haushalt. 36 Prozent berichteten von einer deutlichen Besserung ihrer Beschwerden, so dass sie von Dauerschmerzmedikation weg kamen.